Anal Fistül

Anal Fistül

PERİANAL FİSTÜL TEDAVİSİ

 

Fistüllerde kendiliğinden iyileşme beklentisi olmamalıdır. Çünkü  fistüllerin ancak % 5-10 kadarının kendiliğinden kapandığı bildirilmiştir. Bu beklenti, hastaya zaman kaybettirdiği gibi durumun daha da karmaşık hale dönüşmesine ve tedavi başarısının düşmesine neden olmaktadır.

 

Günümüzde en iyi tedavi şekli cerrahidir. Antibiyotik tedavisi tam iyileşme sağlamaz.  Sadece destek amaçlı kullanılabilir. Fistüllerin tedavisinde mantık; oluşmuş olan fistül yolunun açılıp kazınması ile içini döşeyen salgı yapan dokuların yok edilmesi ve yara yerinin temiz, taze doku ile dolması esasına dayanır. Bu işlem esnasında fistülün uzunluğu ve yerleşimine göre makat bölgesindeki dışkı tutmaya yarayan kasların bir kısmının da kesilmesi gerekebilir. Şayet kesilecek kas miktarı kasın dışkı tutma fonksiyonuna önemli oranda zarar verme ihtimali söz konusu olacaksa, iki aşamalı onarımlar veya tıkaç ve lazer gibi başka yöntemler tercih edilebilir. Fistülün özelliği dolayısıyla dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerininin fazlaca kesilmesinin söz konusu olduğu durumlarda seton işlemi (tünelin iç ve dış ağızlarının bir ip, naylon veya lastik ile birleştirilmesi )  uygulanabilir.  Bu yöntem sayesinde tünelin drenajı ( Dışarıya sürekli boşalması)  ve böylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin yaralanma ihtimalinin azaltılması söz konusu olabilir.  Komplike fistüllerde mukoza kaydırma yöntemi (Flap yöntemi)  gibi teknikler de kullanılabilmektedir.

 

Ancak cerrahi sonrası nüks (% 20-30 oranında)  veya tekrarlama oranlarının yüksek olması ve cerrahi sırasında dış makat kasının yaralanma olasılığı ( ki, bu durum % 0-20 oranında dışkı tutamama ile sonuçlanır ve düzeltilebilmesi güçtür)  nedeniyle, özellikle komplike fistüllerin tedavisi oldukça sorunludur. Bu nedenle cerrahiye alternatif olabilecek yöntemler üzerinde pek çok çalışma yapılmaktadır.

 

Fistülün yerleşimi ve seviyesine ( alçak veya yüksek seviyeli)  göre farklı cerrahi tedavi şekilleri uygulanmakla birlikte, sıklıkla uygulanan teknikler:

 

Fistülotomi veya fistülektomi tekniği (Lay-open/ açığa bırakma):  Fistülün bağırsaktaki ve derideki iç ve dış ağızlarının bulunarak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır.

Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutma kası) içine alan bir fistül varlığında bu yöntem tercih edilebilir. Seton yöntemi;  fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızlarının bulunup, ikisi arasından geçirilen cerrahi iplik veya lastik ile bağlanması ve belli aralıklarla bu iplik veya lastiğin tekrar sıkılarak, eksternal anal sfinkterin (dışkıyı tutma kası) kademeli olarak kesilmesi esasına dayanır.

Fibrin yapıştırıcı tekniği: Bu yöntem fibrin yapıştırıcı olarak adlandırılan maddenin fistülün içine enjektör ile verilmesi esasına dayanır. Basit bir yöntemdir ve dışkı veya gazı tutamama  (inkontinens)  gibi bir komplikasyona yol açmaz. Ancak yöntemin başarı oranı % 40-60 civarındadır.

 

Tıkaç tekniği:  Bu teknik özel bir maddenin fistülün dış ağzından içeriye verilip, iç ve dış ağızların dikilerek kapatılması ve böylelikle fistülün doğal yolla iyileşmeye bırakılması esasına dayanır.  Bu yöntemde ilk kullanılmaya başlandığında başarı oranı % 60-80 arasında bildirilmiş olsa da günümüzde bu oran %30-50 arasındadır.

 

Flep tekniği:  Fistülün iç ağzının etrafındaki mukozanın bir kısmı kaldırılması,  iç ağzın kapatılıp üzerine kaldırılan bu mukoza parçasının kaydırılıp dikilmesi ile kapatılması esasına dayanır.

Lazer tekniği (FILAC/LAFT): Komplike makat fistüllerinde fistül traktının (tünelin) fırça ile temizlendikten sonra ince bir lazer çubuğu ile dairesel olarak (radyal fiber ile) yakılması esasına dayanır. İlk olarak 2011 yılında Almanya’da Wilhelm tarafından tanımlanmış ve özellikle komplike makat fistüllerinde ortalama % 70-90 civarında başarı bildirilmiştir. Ameliyat sonrası hafif derecede ağrı ve yanma olsa da genel olarak sonuçları başarılı olan güncel bir tekniktir.

Video yardımlı anal fistül tedavisi (VAAFT-Video-assisted anal fistula treatment ): Fistül yolu verilen  % 1 glisin-mannitol solüsyonu ile genişletildikten sonra, fistüloskop (fistül ağzından içeriye yerleştirilen teleskop ) yardımıyla fistülün iç ağzı bulunur. Fistül iç ağız bulunduktan sonra, dış ağzından iç ağzına doğru fistül yolu elektrokoter ile yakılır ve ardından fırça yardımı ile kazınır. Arkasından iç ağız kapatılır. Bu tekniğin avantajı; fistülün iç ağzının, ek fistül yollarının ve apselerin daha kolay görüntülenebilmesidir. Henüz yeni ve çok yaygın kullanılmamasına rağmen yaklaşık  % 85 civarında başarı bildirilmiştir.

LIFT tekniği ( Ligation of intersphincteric fistula tract):  İç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) nın birbirinden ayrılıp,  iç ve dış ağızların emilen dikişlerle kapatılması esasına dayanır. İlk olarak 2007 yılında Tayland’lı kolorektal cerrah Arun Rojanasakul tarafından tanımlanmış olup, başlangıçta %94 civarında olan başarı oranları son yayınlarda  % 60-95 arasında bildirilmiştir.

Hastaların çoğu işlemin ertesi günü normal hayatlarına dönebilmektedirler. İyileşme sürecinde hastalara oturma banyoları (ılık suyun içine 15 dakika gibi bir süre ile günde 3-5 kez oturma ) tarif edilip, uygulamaları tavsiye edilmektedir. Hastaya bu dönemde zengin posa içeren yani lifli diyet önerilir.

 

Fistülü olan hastaların önemli bir kısmı, dışkı tutamama ihtimali dolayısıyla tedaviden kaçmakta ve uzun süre doktora başvurmadan yaşamlarını devam ettirmeye çalışmaktalar. Ancak bu durumda, fistül daha da dallanarak komplike hale gelmekte ve tedavisi gittikçe zorlaşmaktadır.  Tedavi edilmeyen fistüllerde sürekli devam eden iltihaplı akıntı nedeniyle makat etrafında mantar gelişmekte ve hastalar kaşıntıdan rahatsız olmaktadırlar. Ayrıca düşük oranda da olsa, kronik iltihap sonucu kanserleşmeye kadar gidebilmektedir.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.